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        超聲引導下腓腸肌脈沖射頻治療跟痛癥

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        時間: 2019/02/26 被閱覽數:2118 來源:
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        超聲引導下腓腸肌脈沖射頻治療跟痛癥的臨床療效及安全性研究

         

        摘自:葉樂,朱浩,張金源,方洪偉,鄭擁軍,王祥瑞.超聲引導下腓腸肌脈沖射頻治療跟痛癥的臨床療效及安全性研究[J].中國疼痛醫學雜志,2018,24(03):198-206.

        肌筋膜疼痛綜合征 (Myofascial pain syndrome, MPS) ,是一種常見的慢性疼痛類型,據相關研究報道美國 MPS 的發病率高達 10%[1],嚴重影響病人的生活質量。美國疾病預防與控制中心的調查也顯示,MPS 已成為美國僅次于關節炎的,導致20 ~64歲年齡段人群喪失勞動能力的第二誘因[2]。跟痛癥是常見的下肢肌筋膜疼痛綜合征表現之一,根據美國物理治療協會 (american physical therapy association, APTA) 骨科分會功能,殘疾和健康國際分類相關臨床實踐指南指出:跟痛癥是臨床中最常見的足部疾病,是導致疼痛和殘疾的常見病因,發病率介于 3.6% 和 7.5%[3~6]。頑固性跟痛癥平均病程時間可持續 13.3 ~ 14.1 月之久 [7,8],雖然臨床有許多治療跟痛癥的方法:例如選用足跟墊或矯形器,紅外線微波治療,體外聚焦沖擊波,局部注射治療等常用治療方法,甚至少數病例報道采用創傷性較大的腓腸肌離斷術等 [9],但相關臨床診療對于改善跟痛癥的有效性尚無明確證據 [10,11]。因此迫切需要探索出一種有效的,安全的治療方案,以達到治療頑固性跟痛癥目的;據報道,跟痛癥也與腓腸肌持續性痙攣收縮相關 [5,12],同時也與踝關節背屈活動受限相關,腓腸肌切斷術有助于改善嚴重腓腸肌攣縮所導致的頑固性跟痛癥。近期有系統性的回顧闡明了腓腸肌拉伸訓練對踝關節活動范圍的影響,并發現腓腸肌拉伸訓練對踝關節活動范圍增加有統計學意義 [13,14]。

        MTrPs 是位于骨骼肌肌束里的條索緊張帶,這些點是一些散在且過度興奮的應激點,當按壓這些點時會產生此肌肉特征性的牽涉痛 [15,16]。Travell等人的研究揭示了 MTrPs 和足底筋膜炎之間的關聯性 [17]。MTrPs 的滅活有助于緩解肌肉的緊張和痙攣,并且改善局部循環,且進一步打斷了 MTrPs的惡性循環 [15]。消除以及滅活潛在的肌筋膜 MTrPs可以有效地減緩肌肉疲勞和緩解肌漿網的鈣超載所導致的持續肌緊張 [18]。據報道,持續的腓腸肌肌攣縮會改變足底的生物力學平衡,足底筋膜附著點應力過重將導致跟痛癥 [9,19,20],另外腓腸肌的拉伸可增加踝關節的活動范圍,可減少足跟疼痛癥狀 [21,22]。因此,我們假設滅活腓腸肌的 MTrPs 可以減輕腓腸肌攣縮和增加踝關節的活動范圍以治療跟痛癥。

        脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency treatment, PRF) 是在很小的范圍內產生較高的溫度,通過熱效能治療疾病的方法,可替代普通標準射頻熱凝治療所導致的神經損傷[23]。PRF 已被報道應用于骨骼肌肉MTrPs 滅活治療[24,25]。雖然有證據顯示PRF 具有神經調制的作用,但PRF 作用的準確機制仍不清楚[26]。 PRF 要求穿刺針盡可能近距離達到病灶。

        因此為了提高 PRF 的作用的精準度以及安全性,超聲引導技術,更好的臨床安全性 ( 無 X 射線輻射 ),更低的使用成本,更為優越及精準的軟組織疾病診斷以及解剖結構的定位和機體組織層次識別,更便捷的協助穿刺動態實時引導的特性,可以引導穿刺實時到位,避免穿刺對重要解剖結構的損傷且提高穿刺效率,緩解操作給病人所帶來痛苦 [27,28]。

        這項研究中,創新使用超聲引導技術結合脈沖射頻技術:旨在利用超聲實時引導的操作安全性和靶向精準度,以及利用脈沖射頻的靶點高效能量聚焦且無周圍組織損傷的特性,來治療滅活(UG-PRF)腓腸肌 MTrPs,緩解腓腸肌攣縮,以達到治療頑固性跟痛癥。在此,比較 UG-PRF 組和假手術組對于治療跟痛癥病人的臨床療效和安全性。

        雖然我們知道腓腸肌攣縮的緩解對治療跟痛癥是有效的,但選擇用來改善腓腸肌攣縮的不同方法卻有著諸多爭議,早前常見的治療方案,如腓腸肌拉伸訓練,可簡單方便的用于緩解腓腸肌攣縮,對踝關節運動范圍的增加有統計學意義,并且可以緩解跟痛癥的癥狀 [21,22]。然而,與未拉伸組相比,為期 2 周的腓腸肌拉伸訓練方案在 VAS-“第一步” 疼痛評分,FHSQ- 疼痛評分,足部功能評分或足部健康評分方面沒有統計學差異 [14]。腓腸肌離斷術雖然可有效緩解嚴重腓腸肌攣縮病人的腓腸肌痙攣和頑固性跟痛癥,但具有較大創傷性,對于多數足跟痛病人是不能接受的 [9]。因此,仍迫切需要探索出一種有效的,更微創傷的治療方案來減輕腓腸肌攣縮已到達治療頑固性跟痛癥目的。而本研究表明,UG-PRF 在治療跟痛癥方面是安全和有效的。在本研究中,滅活腓腸肌 MTrPs 能緩解腓腸肌攣縮。MTrPs 可以產生肌肉抽搐,緊張和痙攣,并且MTrPs 的失活可以幫助緩解肌肉緊張和痙攣 [15]。據報道,通過經皮穿刺肌電圖記錄的反饋,潛在的肌筋膜 MTrPs 可導致進行性肌肉疲勞,并且使得MTrPs 附近的肌纖維的運動單元過度興奮緊張。消除潛在 MTrPs 和滅活活動 MTrPs 均可以有效地減緩肌肉疲勞和防止肌肉內的緊張性興奮擴散 [18]。因此,MTrPs 的滅活將緩解腓腸肌攣縮。    

        脈沖射頻治療 (pulsed radiofrequency, PRF) 是以遠低于組織損傷的溫度,在針尖靶向精準的范圍內產生高壓電場 ( 通過誘導組織細胞產生跨膜電位,降低了 MTrPs 的興奮性 , 逆轉慢性骨骼肌疼痛中 MTrPs 以及其周圍組織的興奮性自我異常增強 ),以高電場效應來治療疾病的方法。目前也有較多關于射頻治療肌筋膜疼痛 MTrPs 的報道: Bevacqua 研究指出了利用脈沖射頻能量聚焦于肌肉 MTrPs,可以解除 MTrPs 周圍的肌群的緊張與興奮性,緩解肌肉疼痛 [24];Tamimi MA 報道了 9 例肌筋膜疼痛病人的治療,相較于既往的 MTrPs 注射治療,通過脈沖射頻滅活 MTrPs,總體疼痛緩解率75% ~ 100%,疼痛緩解維持了更長( 大于一年 ) 的時間,且無治療相關的不良事件出現 [25]。

        在超聲引導下使用脈沖射頻 (PRF) 處理 MTrPs致其失活,在提高準確性和安全性方面有獨特的優勢:在 PRF 治療中使用的射頻穿刺針 (20 G/10 cm穿刺針 / 5 mm 尖端 ) 較以往的注射針具有更粗的口徑,因此穿刺造成血管,神經損傷的潛在風險增加。超聲引導技術,有著更好的臨床安全性 ( 無 X 射線輻射 ),更低的使用成本,更為優越及精準的軟組織疾病診斷以及解剖結構的定位和機體組織層次的識別,更便捷的協助穿刺動態實時引導的特性,可以引導穿刺實時到位,避免穿刺對重要解剖結構的損傷且提高穿刺效率,同時也能緩解反復穿刺操作給病人所帶來痛苦 [27,28]。因此超聲引導穿刺可以保證射頻穿刺針在肌肉中精確位置,同時保證了穿刺的到位成功率。這項研究結果表明:UG-PRF 治療是改善跟痛癥的一種安全,精準,有效的臨床方案。

        研究表明:針對跟痛癥病人,利用超聲引導的脈沖射頻治療腓腸肌MTrPs,緩解腓腸攣縮,可以降低跟痛癥疼痛評分,并改善足部健康和功能以及改善跟痛癥病人的生活質量,且結合超聲實時引導的脈沖射頻治療是一種更為安全、高效、精準的治療方案。

         

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